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Domanda di amissione al corso base Wigwam

Cognome e nome Luogo di nascita
   
Residenza: via, cap, città, provincia Data di nascita
   
Telefono abitazione Telefono cellulare
   
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Titolo di studio e specializzazione  
 
   
Azienda o ente di impiego Città
   
Telefono Fax
   
imprenditore libero professionista
   
dirigente altro
   

 

Dichiaro di accettare il seguente regolamento:

  1. In caso di non ammissione al Corso, la quota mi sarà rimessa, per vie brevi, a mezzo posta o banca, al mittente.
  2. Mi sarà reso il 50% della quota versata per mancata partecipazione, comunicata per iscritto 7 giorni prima dell'inizio del corso. Sarà totalmente trattenuta in caso di mancata partecipazione o tardiva comunicazione.
  3. Al momento dell'iscrizione consegnerò n. 2 FOTO TESSERA e garantirò la mia presenza ni seguenti orari da programma: ore 9-13/15-18 (prima giornata); ore 10-13 (seconda giornata).
  4. Attestato di partecipazione e "Wigwam Route Patent" mi saranno riconosciuti solo a fronte della piena frequenza.

Allego alla presente la prova del versamento di Euro 300,00 (quota di prima iscrizione comprensiva di Corso Base Wigwam) che è stato eseguito tramite:

Assegno intestato a Clubs Wigwam Italia - Piove di Sacco (PD)

C/C Postale n.: 15685357 intestato a Clubs Wigwam Italia - Piove di Sacco (PD)

BONIFICO: Banca BNL Piove di Sacco IBAN: IT92DO100562740000000002002 intestato a Clubs Wigwam Italia

Accetto

 

Salvaguardia della Privacy Fornisco i miei dati esclusivamente per l'associazione ai Wigwam. Di questi potrò richiedere in ogni momento la loro modifica o cancellazione. (Art. 7 d.lgs 196/03)

Accetto

 

P.S.: Prego di riservare a mio nome per i giorni

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Camera in hotel. singola
    doppia
       
Camera + 1ma colazione in agriturismo/bed & breakfast: singola
    doppia
       
Sosta camper presso la sede del corso (gratuita)    

 

 
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